Carteira de Identificação da Pessoa com Fibromialgia

CADASTRO ÚNICO PARA RECEBIMENTO DA CARTEIRA DE IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA COM FIBROMIALGIA (CIPFIBRO)

Este cadastro é para o recebimento da Carteira de Identificação da Pessoa com Fibromialgia (CIPFIBRO), conforme LEI No 3.962, DE 16 DE SETEMBRO DE 2019..

As informações contidas neste cadastro constarão na base de dados da Secretaria Municipal de Saúde e poderão ser utilizadas para a formulação de políticas públicas e pesquisas científicas de acordo com a legislação vigente com o acesso à informação.

Nome completo

Nome social

Sexo

Data do Nascimento

Tipo Sanguíneo

Cartão do SUS

CID

CPF

Nome da Mãe

Nome do Pai

Telefone para Contato

Responsável (caso seja idoso ou incapaz)

CEP

Endereço

Número

Bairro

Complemento

Cidade

Quando teve o diagnóstico da Fibromialgia?

Faz acompanhamento?

Onde?

Faz acompanhamento Psicológico?

Há quanto tempo?

Faz acompanhamento Psiquiátrico?

Há quanto tempo?

Medicação

Alergia?

Recebe algum beneficio?

Observação?

Clique aqui para adicionar a foto do paciente

RG Paciente

CPF Paciente

Laudo Médico

Exame Sanguíneo

Comprovante de Residência

Informações Pessoais

Nome Completo
Nome Social
Sexo
Data de Nascimento
E-mail
cartão do SUS
CID
CPF
RG
Mae
Pai
Responsável
Contato
CEP
Endereço	,nº , bairro - ,
Diagnóstico
Faz Acompanhamento?
Faz Acompanhamento Psicológico?
Faz Acompanhamento Psiquiatrico?
Medicação
Alergia
Beneficio

Documentos

Foto do portador	Pendende de Envio
RG do paciente	Pendende de Envio
CPF do paciente	Pendende de Envio
Laudo Médico	Pendende de Envio
Exame de sangue	Pendende de Envio
Comprovante de Residência	Pendende de Envio

Caro(a) ,

Seu cadastro foi enviado com sucesso!

Informações importantes:

Seus documentos passarão por uma análise da equipe da Secretaria Municipal de Saúde do Município.

Após a validação dos documentos enviados, você será notificado através do e-mail (EMAIL_USUARIO), e terá acesso a FIBROMIALGIA (Carteira de identificação da pessoa com FIBROMIALGIA).

Caso não tenha enviado todos os documentos solicitados no momento do cadastro, você deverá adiciona-los através do Painel do Usuário, no endereço eletrônico https://fibromialgia.feiradesantana.ba.gov.br/cadastro/, clicando na opção Acessar Cadastro.

Qualquer dúvida ou informação, você poderá entrar em contato com a Secretaria de Saúde do Município, através dos contatos:
- Telefone: (75) 3612-6633 (Das 07:00 às 17:00)
- E-mail: divenfermagem.sms@pmfs.ba.gov.br.

Agradecemos a sua confiança.